外科

診療方針

 当科では消化器一般外科疾患を中心に、悪性腫瘍に対する化学療法などの診療・治療を行っています。小児外科は京都府立医科大学小児外科から非常勤医師外来診療を行なっています。また救命救急センターと連携し、救急外科疾患に対応しています。
 手術を行うにあたって、病変の詳しい検査と手術・麻酔に耐えられるか(耐術能といいます)を検査します。病変の詳しい検査とは内視鏡検査やCT検査、組織検査などを指します。耐術能を調べる検査としては採血・採尿、胸(腹)部レントゲン、心電図、呼吸機能検査を指します。手術方法も症例によって鏡視下手術(腹腔鏡下手術など)やロボット支援下手術を行なっています。ロボット支援下手術について詳しくはこちら

 消化器疾患の外科治療に際しては消化器内科、放射線科、病理診断科と合同カンファレンスを行い、治療方針を決定しております。消化器や乳腺の悪性腫瘍(胃癌、大腸癌、膵癌、乳癌など)の診療では、各学会が提唱するガイドラインに則した方針で必要かつ十分な治療を行っています。

手術

1.胃癌の治療

 治療前に遠隔転移(肺や肝臓などへの転移や胃の領域外のリンパ節転移など)やリンパ節転移の有無、病変の胃壁内での浸潤の深さ(深達度)を調べ臨床ステージ(進行度)に分けます(表1)。ステージⅠのうち、粘膜までの病変は内視鏡治療が可能か、が検討され、可能であれば内視鏡治療を消化器内科で行います。外科治療の対象となるのは、内視鏡治療後の顕微鏡検査(組織結果)でとりきれた(内視鏡的治癒切除A/B)と判断されない症例(水平断端陽性のC1/他の非治癒因子があったC2)や内視鏡治療対象外のステージⅠ、ⅡA、ⅡBとⅢの症例とステージⅣの症例で外科治療の効果があると判断される一部の症例となります(図1)。病変の存在部位によって胃の切除範囲や再建する方法が異なります。手術方法は症例の進み具合によって開腹術や腹腔鏡下およびロボット支援下手術を行っています。
 術後は病理結果で病理診断がなされます(表2)。病理結果によって抗がん剤使用の必要性が検討されます。
 手術合併症としまして、代表的なものは出血(場合によっては輸血を行います)、感染(手術をしたところの感染、肺炎や尿路感染など)、再建しつなぎ合わせたところが治らない(縫合不全)、腸が引っ付いて(癒着)腸の流れが悪くなる(腸閉塞)、術後膵臓に炎症が起こる(膵炎)、ロングフライト症候群と同様な病態(深部静脈血栓症、肺梗塞)と胃を切除したために起こる症状(臓器欠損症状:食事が食べにくい、食後すぐの心悸亢進、ほてりや腹痛、食後2-3時間たってからの低血糖発作、胃全摘術後のビタミンB12吸収障害による末梢神経炎や貧血など)があります。

2.大腸癌

 治療前に遠隔転移やリンパ節転移の有無、大腸壁内での癌の浸潤の深さからステージ(進行度)を調べます(表3)。ステージ0、Ⅰのうち、粘膜までと粘膜下層の浅い範囲までに浸潤がとどまる病変は内視鏡治療が可能か、が検討され、可能であれば内視鏡治療を消化器内科で行います。外科治療の対象となるのは、内視鏡治療後の顕微鏡検査(組織結果)でとりきれた(内視鏡的治癒切除)と判断されない症例とステージ0からⅢまでの症例とステージⅣの症例で外科治療の効果があると判断される一部の症例となります(図5図6図7)。病変の存在部位によって切除する大腸の範囲や再建する方法が異なります。また、人工肛門を作る場合があります。術後は病理結果で病理診断がなされ、抗がん剤使用の必要性が検討されます。通常ステージⅡの一部とⅢが術後に期間を区切って抗がん剤を使います。ステージⅣは継続して抗がん剤治療を行います。
 手術合併症としまして、代表的なものは出血(場合によっては輸血を行います)、感染(手術をしたところの感染、肺炎や尿路感染など)、再建しつなぎ合わせたところが治らない(縫合不全)、人工肛門を作成した場合、人工肛門周囲炎や狭窄、脱出、人工肛門周囲のヘルニアなどがあります。また、腸が引っ付いて(癒着)腸の流れが悪くなる(腸閉塞)、術後膵臓に炎症が起こる(膵炎)、ロングフライト症候群と同様な病態(深部静脈血栓症、肺梗塞)と切除したために起こる症状(臓器欠損症状:特に直腸癌手術では排便回数の増加や排ガスと排便を間違えることによる失禁、リンパ節切除の程度によって男性機能障害、排尿障害、下肢のむくみなど)が現れることがあります。
 手術方法は症例の進み具合によって開腹術や腹腔鏡下およびロボット支援下手術を行っています。

3.膵癌

 治療前にステージ(進行度)を調べます(表4)。次に外科切除が可能かを画像所見から判断します。図8に治療の概略を示しますが、ステージ0の場合は手術を先行します。それ以外のステージで、膵臓周囲の血管への浸潤程度、局所の広がり、肝臓など遠隔臓器への転移の有無によって、切除可能と判断される膵癌(R膵癌)、切除可能境界膵癌(BR膵癌)と切除不能膵癌(UR膵癌)に分けます。R膵癌の場合は、術前に化学療法(抗がん剤治療)を行ってから外科治療を行い、手術後の病理結果で術後補助療法を行います。BR膵癌の場合は術前に化学療法や放射線療法と組み合わせた化学放射線療法を行い、治療効果を再評価し、切除可能と判断された場合は外科切除を行います。切除可能と判断されない場合は外科治療以外を継続して行なっていきます。UR膵癌に対しては化学療法や化学放射線療法を行います。膵癌による通過障害などの症状に対して外科治療が行われることもあります。
 膵癌手術での切除範囲は膵頭部(膵臓の右側、十二指腸寄り)に腫瘍が存在する場合は膵頭十二指腸切除(膵頭部、十二指腸、肝外胆管、胆嚢、胃の出口側の一部、領域のリンパ節を摘出し、膵臓と胃または小腸、胆管と小腸、胃と小腸をつなぎ合わせます。膵体部、膵尾部(膵臓の真ん中あたりから左側)に腫瘍が存在する場合は膵臓の体尾部と脾臓、リンパ節を摘出します。つなぎ合わせる部位はありません。いずれの術式でも膵臓内の広がりによっては膵臓を残すことができない場合があります。また症例によっては血管の合併切除を行うことがあります。
 膵には嚢胞(水が入った袋のようなもの)ができることがあります。単純性嚢胞や粘液産生性膵嚢胞性疾患(IPMN)、粘液性嚢胞腫瘍(MCN)などがあります。MCNは通常良性悪性の鑑別が困難なため切除を行うことがあります。IPMNはサイズや嚢胞の所見によって外科切除の対象となることがあります。
 手術合併症としまして、代表的なものは出血(場合によっては輸血を行います)、感染(手術をしたところの感染、肺炎や尿路感染など)、再建しつなぎ合わせたところが治らない(縫合不全)、腸が引っ付いて(癒着)または機能的に腸の流れが悪くなる(腸閉塞)、術後膵臓に炎症が起こる(膵炎)、ロングフライト症候群と同様な病態(深部静脈血栓症、肺梗塞)と膵切除の範囲によっては耐糖能異常が起きてインスリンなどによる糖尿病治療が必要となる場合があります。また、脾臓を切除した場合、感染症にかかりやすくなるため肺炎球菌ワクチン接種が必要となります。

4.急性胆嚢炎、胆嚢結石症

 腹腔鏡下胆嚢摘出術を基本としています。急性胆嚢炎症例では胆嚢炎の重症度を循環器系、神経系、呼吸器系の機能不全や腎機能異常、肝機能異常、血小板数低下の有無から判定します(表5)。手術療法を優先する方が良いのか、全身療法を優先した方が良いのかは各重症度によってフローチャートがあります。GradeⅠ、GradeⅡの症例で、年齢の要素を組み合わせたチャールソン併存疾患指数(CCI)5点以下が緊急手術の適応となります。急性胆嚢炎で保存的加療を行なった場合、炎症が治ってから腹腔鏡下胆嚢摘出術を行います(表6図9)。摘出した胆嚢は顕微鏡の検査を行い、胆嚢癌の合併がないかを調べます。胆嚢癌の合併があった場合、病変の広がり程度によって追加で手術加療が必要となることがあります。

5.急性虫垂炎

 急性虫垂炎は診断がついたらすぐに手術を行うものから、抗生物質で治るものまであります。逆に、診断がついた時点ですでに虫垂が破れてしまっていて膿(膿瘍)が虫垂の周囲にできていて、その時点での手術は炎症が高度で腸切除を要すると判断される場合には、抗生物質による内科的治療を先行することがあります。経過中に膿瘍の治りが悪い場合ではCTガイド下で膿瘍を穿刺し、膿を体外に出して炎症を抑えていく方法や手術に踏み切る場合があります。内科治療で一旦良くなっても再発することや虫垂自体に悪性腫瘍が存在する場合がありますので時期をみて手術を行うことをお勧めいたします。

 外科切除術は臓器切除に伴いその臓器が持っていた本来の働きを損なうことになりますので、手術を行うことで生じる合併症とともに術後に起こりうる生活の質の低下をご説明し、患者様に十分ご納得いただき手術を受けていただくよう努めています。説明でわかりにくい点、理解できない点に関しましては遠慮なくご質問ください。また胃癌、大腸癌、胆石症、鼠径ヘルニア手術、虫垂炎、肝切除、膵切除、食道切除例で鏡視下手術を積極的に導入し、大腸癌と胃癌では症例によってロボット支援下手術を行い、患者さんのQOLを考慮した低侵襲手術に対する取り組みを盛んに行っています。
 外科手術には臓器欠損が避けては通れない合併症として存在します。手術後の生活の質は多くの方で残念ながら低下します。消化器癌では術後の食事のとりかたが生活の維持に重要で、消化器の手術で入院中には食事指導を受けていただき、退院後の生活に備えます。

 当院では消化器悪性疾患の術後再発フォローは術後5年を目安としています。その期間、地域医療機関の先生方と連携を取りながら診療を行なっていく方針としております。普段の定期的な投薬や採血は地域医療機関様で受けていただき、当院では化学療法や再発検索のための画像診断を行います。再発なく術後5年を迎えられた患者様の以後の診療は地域医療機関の先生方にお願いしております。手術を受けられた方が、今回の病を克服したとしても外科切除に伴う臓器欠損症状(胃癌術後の摂食不良、体重減少、低栄養など、胃全摘術後のビタミンB12吸収障害に伴う巨赤芽球性貧血、末梢神経炎や膵体尾部脾合併切除術後の耐糖能異常や無脾による肺炎球菌感染症など)は一生続きます。また、新たな病変ができてこないか注意が必要です。消化器癌では内視鏡治療で治癒に結びつく早期のものがあります。これらを見つけて早期に治療していくことも一生の注意事項として大切です。

参考文献
 胃癌診療ガイドライン第6版2021年版 胃癌取扱い規約第15版
 大腸癌診療ガイドライン2022年版 大腸癌取扱い規約第9版
 膵癌診療ガイドライン2022年版  膵癌取扱い規約第7版
 急性胆管炎胆嚢炎診療ガイドライン2018第3版

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手術症例数、治療実績

  2017年 2018年 2019年 2020年 2021年 2022年
食道癌 1例 4例 1例 1例 0例 0例
胃癌 95例 77例 58例 57例 46例 41例
結腸癌 110例 100例 97例 88例 95例 88例
直腸癌 44例 38例 49例 35例 31例 30例
肝癌 26例 24例 26例 11例 4例 9例
膵癌 27例 25例 29例 22例 27例 30例
胆道癌 14例 14例 11例 12例 17例 15例
胆石 156例 158例 133例 114例 107例 133例
鼠径ヘルニア 169例 172例 176例 113例 121例 139例
虫垂炎 127例 112例 102例 103例 72例 96例
乳癌 57例 85例 63例 64例 62例 67例
             
総手術数 1,094例 1,064例 1,023例 834例 774例 898例
全身麻酔症例 924例 892例 861例 782例 744例 859例

スタッフ

職 名 名 前 専 門 資 格
部 長 okano Dr
岡野 晋治
 

日本外科学会 指導医
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 指導医
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
日本消化器病学会 専門医
日本がん治療認定医機構 認定医
近畿外科学会 評議員

副部長 Dr_ikawa井川 理 消化器
大腸肛門
日本外科学会 外科専門医
日本外科学会 指導医
日本消化器外科学会 認定医
日本救急医学会 専門医
日本臨床栄養代謝学会 認定医
日本臨床栄養代謝学会 代議員
日本臨床栄養代謝学会 学術評議員
日本医師会 認定産業医
近畿外科学会 評議員
労働衛生コンサルタント
医長
緩和ケア科部長
腫瘍内科部長
kakihara
柿原 直樹
消化器

十二指腸
化学療法
緩和医療
日本外科学会 指導医
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 認定医
検診マンモグラフィ読影認定医
麻酔科標榜医
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
近畿外科学会 評議員
副部長

Dr_koike_2023_R
小池 浩志

  日本消化器外科学会 認定医
日本外科学会 外科専門医
da Vinci First Assistant
副部長

takemura dr武村 学

  日本外科学会 外科専門医
日本消化器病学会 指導医
日本消化器病学会 専門医
近畿外科学会 評議員
医 長 伊藤 範朗 消化器 日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
近畿外科学会 評議員
da Vinci First Assistant
医 長 中村 吉隆 消化器
肝胆膵
日本外科学会 指導医
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 指導医
日本肝胆膵外科学会 評議員
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
近畿外科学会 評議員
医 長 米田 政幸 消化器
内視鏡外科 
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 指導医
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
近畿外科学会 評議員
厚生労働省 臨床研修指導医
da Vinci Console Surgeon
da Vinci First Assistant
医 長 氏家 和人 消化器 日本外科学会 外科専門医
da Vinci First Assistant
医 長 荒谷 憲一   日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 指導医
日本内視鏡外科学会 消化器・一般外科技術認定医(胃)
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
日本胃癌学会 代議員
da Vinci Console Surgeon
医 長 水谷 融 消化器
内視鏡外科  
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
日本消化器病学会 消化器病専門医
日本内視鏡外科学会 技術認定医(大腸)
ロボット支援手術Certificate
日本ロボット外科学会 専門医
da Vinci Console Surgeon
医 師 北村 学士 消化器  da Vinci First Assistant
医 師 高山 豪士   da Vinci First Assistant

 

外来当番表

  月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日
1診
新患
AM 岡野(新患) 井川(新患) 武村(新患) 岡野(新患) 小池(新患)
PM   井川(再来) 武村(再来)   小池
(再来及びストマ)
2診
再来
AM 伊藤 飯塚(大腸肛門) 中村 水谷
 
氏家
PM 荒谷  北村(1・3・5週)

高山(2・4週)(再来)

   
3診
再来
AM 柿原

 

荒谷
(しばらく岡野代診)
米田

 

PM          
4診
再来
AM          
PM