外科

診療方針

 当科では消化器一般外科疾患を中心に、乳腺疾患、悪性腫瘍に対する化学療法などの診療・治療を行っています。小児外科は京都府立医科大学小児外科から非常勤医師外来診療を行なっています。また救命救急センターと連携し、救急外科疾患に対応しています。
 手術を行うにあたって、病変の詳しい検査と手術・麻酔に耐えられるか(耐術能といいます)を検査します。病変の詳しい検査とは内視鏡検査やCT検査、組織検査などを指します。耐術能を調べる検査としては採血・採尿、胸(腹)部レントゲン、心電図、呼吸機能検査を指します。
 消化器疾患の外科治療に際しては消化器内科、放射線科、病理診断科と合同カンファレンスを行い、治療方針を決定しております。消化器や乳腺の悪性腫瘍(胃癌、大腸癌、膵癌、乳癌など)の診療では、各学会が提唱するガイドラインに則した方針で必要かつ十分な治療を行っています。

1.胃癌

 治療前に遠隔転移(肺や肝臓などへの転移や胃の領域外のリンパ節転移など)やリンパ節転移の有無、病変の胃壁内での浸潤の深さ(深達度)を調べ臨床ステージ(進行度)に分けます(表1)。
 ステージⅠのうち、粘膜までの病変は内視鏡治療が可能か、が検討され、可能であれば内視鏡治療を消化器内科で行います。外科治療の対象となるのは、内視鏡治療後の顕微鏡検査(組織結果)でとりきれた(内視鏡的治癒切除A/B)と判断されない症例(水平断端陽性のC1/他の非治癒因子があったC2)や内視鏡治療対象外のステージⅠ、ⅡA、ⅡBとⅢの症例とステージⅣの症例で外科治療の効果があると判断される一部の症例となります(図1図2図3図4)。
病変の存在部位によって胃の切除範囲や再建する方法が異なります。術後は病理結果で病理診断がなされます(表2)。
病理結果によって抗がん剤使用の必要性が検討されます。 手術合併症としまして、代表的なものは出血(場合によっては輸血を行います)、感染(手術をしたところの感染、肺炎や尿路感染など)、再建しつなぎ合わせたところが治らない(縫合不全)、腸が引っ付いて(癒着)腸の流れが悪くなる(腸閉塞)、術後膵臓に炎症が起こる(膵炎)、ロングフライト症候群と同様な病態(深部静脈血栓症、肺梗塞)と胃を切除したために起こる症状(臓器欠損症状:食事が食べにくい、食後すぐの心悸亢進、ほてりや腹痛、食後2-3時間たってからの低血糖発作、胃全摘術後のビタミンB12吸収障害による末梢神経炎や貧血など)があります。

2.大腸癌

治療前に遠隔転移やリンパ節転移の有無、大腸壁ないの癌の浸潤の深さからステージ(進行度)を調べます(表3)。
ステージ0、Ⅰのうち、粘膜までと粘膜下層の浅い範囲までに浸潤がとどまる病変は内視鏡治療が可能か、が検討され、可能であれば内視鏡治療を消化器内科で行います。外科治療の対象となるのは、内視鏡治療後の顕微鏡検査(組織結果)でとりきれた(内視鏡的治癒切除)と判断されない症例とステージ0からⅢまでの症例とステージⅣの症例で外科治療の効果があると判断される一部の症例となります(図5図6図7)。
病変の存在部位によって切除する大腸の範囲や再建する方法が異なります。また、人工肛門を作る場合があります。術後は病理結果で病理診断がなされ、抗がん剤使用の必要性が検討されます。通常ステージⅡの一部とⅢが術後に期間を区切って抗がん剤を使います。ステージⅣは継続して抗がん剤治療を行います。
手術合併症としまして、代表的なものは出血(場合によっては輸血を行います)、感染(手術をしたところの感染、肺炎や尿路感染など)、再建しつなぎ合わせたところが治らない(縫合不全)、人工肛門を作成した場合、人工肛門周囲炎や狭窄、脱出、人工肛門周囲のヘルニアなどがあります。また、腸が引っ付いて(癒着)腸の流れが悪くなる(腸閉塞)、術後膵臓に炎症が起こる(膵炎)、ロングフライト症候群と同様な病態(深部静脈血栓症、肺梗塞)と切除したために起こる症状(臓器欠損症状:特に直腸癌手術では排便回数の増加や排ガスと排便を間違えることによる失禁、リンパ節切除の程度によって男性機能障害、排尿障害、下肢のむくみなど)が現れることがあります。

3.膵癌

治療前にステージ(進行度)を調べます(表4)。次に外科切除が可能かを画像所見から判断します。切除可能膵癌(R膵癌)の場合は外科治療を行い、手術後の病理結果で術後補助療法を行います。切除可能境界膵癌(BR膵癌)の場合は術前に化学療法や放射線療法と組み合わせた化学放射線療法を行い、治療効果を再評価し、切除可能と判断された場合は外科切除を行います。切除可能と判断されない場合は外科治療以外を継続して行なっていきます。当初から膵癌の周囲への広がりが高度であったり、遠隔転移を認めるため切除不能と判断される膵癌(UR膵癌)に対しては化学療法や化学放射線療法を行います(図8)。膵癌による通過障害などの症状に対して外科治療が行われることもあります。
膵癌手術での切除範囲は膵頭部(膵臓の右側、十二指腸寄り)に腫瘍が存在する場合は膵頭十二指腸切除(膵頭部、十二指腸、肝外胆管、胆嚢、胃の出口側の一部、領域のリンパ節を摘出し、膵臓と胃または小腸、胆管と小腸、胃と小腸をつなぎ合わせます。膵体部、膵尾部(膵臓の真ん中あたりから左側)に腫瘍が存在する場合は膵臓の体尾部と脾臓、リンパ節を摘出します。つなぎ合わせる部位はありません。いずれの術式でも膵臓内の広がりによっては膵臓を残すことができない場合があります。また症例によっては血管の合併切除を行うことがあります。
 膵には嚢胞(水が入った袋のようなもの)ができることがあります。単純性嚢胞や粘液産生性膵嚢胞性疾患(IPMN)、MCNなどがあります。MCNは通常良性悪性の鑑別が困難なため切除を行うことがあります。IPMNはサイズや嚢胞の所見によって外科切除の対象となることがあります。
手術合併症としまして、代表的なものは出血(場合によっては輸血を行います)、感染(手術をしたところの感染、肺炎や尿路感染など)、再建しつなぎ合わせたところが治らない(縫合不全)、腸が引っ付いて(癒着)または機能的に腸の流れが悪くなる(腸閉塞)、術後膵臓に炎症が起こる(膵炎)、ロングフライト症候群と同様な病態(深部静脈血栓症、肺梗塞)と膵切除の範囲によっては耐糖能異常が起きてインスリンなどによる糖尿病治療が必要となる場合があります。また、脾臓を切除した場合、感染症にかかりやすくなるため肺炎球菌ワクチン接種が必要となります。

4.急性胆嚢炎、胆嚢結石症

 腹腔鏡下胆嚢摘出術を基本としています。急性胆嚢炎症例では胆嚢炎の重症度を循環器系、神経系、呼吸器系の機能不全や腎機能異常、肝機能異常、血小板数低下の有無から判定します(表5)。手術療法を優先する方が良いのか、全身療法を優先した方が良いのかは各重症度によってフローチャートがあります。GradeⅠ、GradeⅡの症例で、年齢の要素を組み合わせたチャールソン併存疾患指数(CCI)5点以下が緊急手術の適応となります。急性胆嚢炎で保存的加療を行なった場合、炎症が治ってから腹腔鏡下胆嚢摘出術を行います(表6図9)。摘出した胆嚢は顕微鏡の検査を行い、胆嚢癌の合併がないかを調べます。胆嚢癌の合併があった場合、病変の広がり程度によって追加で手術加療が必要となることがあります。

5.急性虫垂炎

 急性虫垂炎は診断がついたらすぐに手術を行うものから、抗生物質で治るものまであります。逆に、診断がついた時点ですでに虫垂が破れてしまっていて膿(膿瘍)が虫垂の周囲にできていて、その時点での手術は炎症が高度で腸切除を要すると判断される場合には、抗生物質による内科的治療を先行することがあります。経過中に膿瘍の治りが悪い場合ではCTガイド下で膿瘍を穿刺し、膿を体外に出して炎症を抑えていく方法や手術に踏み切る場合があります。内科治療で一旦良くなっても再発することや虫垂自体に悪性腫瘍が存在する場合がありますので時期をみて手術を行うことをお勧めいたします。

6.乳癌

当院における診療の流れ  乳癌の治療はさまざまな治療法(手術療法、薬物療法、放射線療法など)を組み合わせながら行いますが、必要な治療は患者さんによって異なります。
さまざまな選択肢があり、外来でその情報提供を行った上で検査を進め、患者さんにとって一番良い治療を一緒に話し合いながら治療を進めていきます。
*P P F
当院はガイドラインに基づいた標準治療(現時点で最も効果のある治療)をベースにしながら、患者さんに寄り添い、最善・最良の治療の提供を目指しています。
当科は乳癌の専門医だけでなく、薬物治療の専門家、遺伝の専門家、リンパ浮腫の専門家、精神的サポートの専門家など幅広い連携をとりながらサポートおよび治療を進めて参ります。ぜひ、お気軽にご相談ください。

 

 外科切除術は臓器切除に伴いその臓器が持っていた本来の働きを損なうことになりますので、手術を行うことで生じる合併症とともに術後に起こりうる生活の質の低下をご説明し、患者さんに十分ご納得いただき手術を受けていただくよう努めています。説明でわかりにくい点、理解できない点に関しましては遠慮なくご質問ください。また胃癌、大腸癌、胆石症、鼠径ヘルニア手術、虫垂炎、肝切除、膵切除、食道切除例で鏡視下手術を積極的に導入し、患者さんのQOLを考慮した低侵襲手術に対する取り組みを盛んに行っています。乳癌診療にあたっては放射線診断科・放射線治療科・病理診断科・検査部などの協力を得て、質の高い乳がんの総合的な治療を提供しております。手術では形成外科と連携を取り、患者さんのQOLを最大限に考慮し、乳房再建手術を行っています。また遺伝性乳がんや乳がん術後のリンパ浮腫に関してはそれぞれ専門外来にてご相談いただきます。
 外科手術には臓器欠損が避けては通れない合併症として存在します。手術後の生活の質は多くの方で残念ながら低下します。消化器癌では術後の食事のとりかたが生活の維持に重要で、消化器の手術で入院中には食事指導を受けていただき、退院後の生活に備えます。

 当院では消化器悪性疾患の術後再発フォローは術後5年を目安としています。その期間、地域医療機関の先生方と連携を取りながら診療を行なっていく方針としております。普段の定期的な投薬や採血は地域医療機関様で受けていただき、当院では化学療法や再発検索のための画像診断を行います。再発なく術後5年を迎えられた患者さんの以後の診療は地域医療機関の先生方にお願いしております。手術を受けられた方が、今回の病を克服したとしても外科切除に伴う臓器欠損症状(胃癌術後の摂食不良、体重減少、低栄養など、胃全摘術後のビタミンB12吸収障害に伴う巨赤芽球性貧血、末梢神経炎や膵体尾部脾合併切除術後の耐糖能異常や無脾による肺炎球菌感染症など)は一生続きます。また、新たな病変ができてこないか注意が必要です。消化器癌では内視鏡治療で治癒に結びつく早期のものがあります。これらを見つけて早期に治療していくことも一生の注意事項として大切です。

参考文献
 胃癌診療ガイドライン第6版 胃癌取扱い規約第15版 大腸癌診療ガイドライン2019年版 
 大腸癌取扱い規約第9版 膵癌診療ガイドライン2019年版  膵癌取扱い規約第7版
 急性胆管炎胆嚢炎診療ガイドライン2018第3版

手術症例数、治療実績

  2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 2021年
食道がん 5例 2例 1例 1例 4例 1例 1例 0例
胃がん 86例 82例 96例 95例 77例 58例 57例 46例
結腸がん 127例 114例 117例 110例 100例 97例 88例 95例
直腸がん 31例 29例 40例 44例 38例 49例 35例 31例
肝がん(転移性を含む) 44例 32例 27例 26例 24例 26例 11例 4例
膵がん 14例 39例 18例 27例 25例 29例 22例 27例
胆道がん 12例 12例 17例 14例 14例 11例 12例 17例
胆石(胆嚢ポリープを含む) 172例 162例 175例 156例 158例 133例 114例 107例
乳がん 51例 43例 53例 57例 65例 63例 64例 62例
鼠径ヘルニア 179例 147例 182例 169例 172例 176例 113例 121例
虫垂炎 126例 87例 112例 127例 112例 102例 103例 72例
全手術数 1,103例 974例 1,086例 1,094例 1,064例 1,023例 834例 774例
手術数(全身麻酔) 871例 828例 884例 924例 892例 861例 782例 744例

スタッフ

職 名 名 前 専 門 資 格
部 長 okano Dr
岡野 晋治
 

日本外科学会 指導医・外科専門医
日本消化器外科学会 専門医・指導医・消化器がん外科治療認定医
日本消化器病学会 専門医
日本がん治療認定医機構 認定医
近畿外科学会 評議員

副部長 Dr_ikawa井川 理 消化器
大腸肛門
日本外科学会 外科専門医・指導医
日本消化器外科学会 認定医
日本救急医学会 専門医
日本臨床栄養代謝学会 認定医
日本臨床栄養代謝学会 代議員
日本臨床栄養代謝学会 学術評議員
日本医師会 認定産業医
近畿外科学会 評議員
医長
緩和ケア科部長
腫瘍内科部長
kakihara
柿原 直樹
消化器

十二指腸
化学療法
緩和医療
日本外科学会 指導医・外科専門医
日本消化器外科学会 認定医
日本臨床腫瘍学会 暫定指導医
検診マンモグラフィ読影認定医
麻酔科標榜医
近畿外科学会 評議員
副部長

takemura dr武村 学

  日本外科学会 外科専門医
日本消化器病学会 指導医・専門医
近畿外科学会 評議員
医 長

小池 浩志

  日本消化器外科学会 認定医
日本外科学会 外科専門医
医 長 伊藤 範朗 消化器 日本外科学会 外科専門医
近畿外科学会 評議員
医 長 中村 吉隆 消化器
肝胆膵
日本外科学会 外科専門医・指導医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 指導医
日本肝胆膵外科学会 評議員
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
近畿外科学会 評議員
救急科副部長 石井 亘 救急
消化器
乳腺
外傷
日本救急医学会 救急科専門医・指導医・評議員
日本救急医学会 救急科専門医・指導医
日本乳癌学会 専門医・指導医
日本外傷学会 専門医・評議員
日本交通科学学会 評議員
日本Acute Care Surgery学会 Acute Care Surgery認定外科医・評議員
日本プライマリ・ケア連合学会 指導医・認定医
検診マンモグラフィ読影認定医
米国外科学会 ATOMイントラクター
日本腹部救急医学会 評議員・腹部救急教育医・認定医
日本臨床救急医学会 評議員
日本臨床外科学会 評議員
近畿外科学会 評議員
京都大学医学部臨床准教授
京都府立医科大学臨床講師
日本DMAT隊員
統括DMAT
京都DMAT隊員
医 師 米田 政幸 消化器
内視鏡外科 
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医・指導医
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
近畿外科学会 評議員
厚生労働省 臨床研修指導医
医 師 氏家 和人 消化器 日本外科学会 外科専門医
医 師 樋上 翔一郎 消化器  日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医・消化器がん外科治療認定医
医 師 水谷 融 消化器
内視鏡外科  
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
日本消化器病学会 消化器病専門医
日本内視鏡外科学会 消化器・一般外科技術認定医(大腸)
医 師 西田 真衣子  乳腺外科 日本乳癌学会 専門医
日本外科学会外科 専門医
検診マンモグラフィ読影認定医
日本遺伝性腫瘍学会 遺伝性腫瘍専門医
医 師 島内 裕輝  消化器  
医 師 北村 学士 消化器   

 

外来当番表

  月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日
1診
新患
AM 岡野(新患) 井川
(新患及大腸肛門)
武村(新患) 岡野(新患) 小池(新患)
PM   井川(大腸肛門) 武村(再来及びストマ)   小池(再来)
2診
再来
AM 伊藤 飯塚(及大腸肛門) 水谷 中村 氏家
PM          
3診
再来
AM 柿原

西田(乳腺)

樋上 米田

西田

PM        西田
(乳腺化学療法)
西田 (乳腺術后)
4診
再来
AM   小野(乳腺)(1・3・5週)
石井(乳腺)(2・4週)
    石井
PM   石井(乳腺)