診療方針

白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫などの造血器腫瘍（血液がん）をはじめとして、血球が作れなくなる再生不良性貧血などの骨髄不全症、免疫学的に血小板や赤血球減少をきたす免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）や溶血性貧血、さらには先天性・後天性の凝固異常症まで、あらゆる血液疾患を対象に診療を行っています。

　当院は日本血液学会研修施設であり、完全無菌室16床を備え、7名の血液内科医によるチーム診療体制をとっています。

• 血液専門医：　5名
• 造血幹細胞移植認定医：　3名
• 輸血認定医：　2名
• がん薬物療法専門医：　2名

が在籍しています。

　造血器腫瘍を中心にあらゆる血液疾患を診療し、さまざまな合併症をもつ患者さんにも、各診療科と協働して迅速に対応しています。看護部、薬剤部、検査課、リハビリテーション課、栄養課、緩和ケアチームなど院内の多種職と協働したチーム医療を実践するとともに、地域の病院・診療所の先生方とも密な連携をはかっています。身体面のみならず、患者さんの価値観やライフスタイルを尊重し、十分なインフォームドコンセントのもとで、患者さんやご家族とともに治療方針を決定する共同意思決定（SDM；shared decision making）を実践しています。また新しい治療法を積極的に取り入れながら、患者さん一人ひとりの病状に応じて、適切な医療の提供に努めています。

造血幹細胞移植

当科は、非血縁者間骨髄移植・末梢血幹細胞移植・採取認定診療科、さい帯血バンク登録医療機関であり、造血幹細胞移植に積極的に取り組んできました。悪性リンパ腫や多発性骨髄腫に対する自家末梢血幹細胞移植、急性白血病や骨髄異形成症候群、再生不良性貧血に対する同種造血幹細胞移植（血縁・非血縁骨髄・末梢血およびさい帯血移植）を実施しています。HLA半合致移植（ハプロ移植）は導入初期から実施しており、症例数は着実に増加しています。また、骨髄バンクドナーの骨髄・末梢血幹細胞採取も行っており、本邦の造血幹細胞移植医療の発展に貢献しています。

臨床研究・治験への取り組み

当科は、学会が推奨する診療ガイドラインに沿った標準治療をおこなうとともに、多くの施設が参加する臨床研究や、新薬・新規検査法の治験にも積極的に参加しています。こうした活動を通して、現在の日本で患者さんが受けられる適切な医療の提供に努めるとともに、医療のさらなる発展に貢献することを目指しています。

代表的な疾患とその治療方針

急性骨髄性白血病

シタラビン（キロサイド）+イダルビシン（イダマイシン）もしくはダウノルビシン（ダウノマイシン）による寛解導入療法を実施し、寛解を獲得した後は地固め療法を行います。遺伝子異常にもとづいてリスクを評価し、高リスク症例には第一寛解期に造血幹細胞移植を検討します。

高齢や全身状態の理由で強力な化学療法が困難な患者さんには、BCL2阻害薬ベネトクラクス（ベネクレクスタ）と脱メチル化剤アザシチジン（ビダーザ）を併用した化学療法を行います。IDH1変異陽性の場合にはIDH1阻害薬イボシデニブ（ディブソボ）とアザシチジンを併用した治療を検討します。急性前骨髄球性白血病にはレチノイン酸（ATRA：ベサノイド）+亜ヒ酸±化学療法による治療を行います。

急性リンパ性白血病

JSCT（日本細胞移植研究会：Japan Study Group for Cell Therapy and Transplantation）の臨床研究プロトコールに基づき治療を行い、微小残存病変（MRD）を評価しながら、必要に応じて同種造血幹細胞移植を実施します。高齢などの理由で移植が困難な患者さんには、全身状態やリスクに応じた治療を選択します。

骨髄異形成症候群

低リスクの患者さんには、病態を十分解析したうえで、赤血球の分化増殖を促進するエリスロポエチン製剤や、赤血球の成熟障害を抑制して正常な赤血球産生を促進するルスパテルセプト（レブロジル）、あるいは免疫抑制療法を検討します。

高リスクの患者さんには脱メチル化剤であるアザシチジン（ビダーザ）による化学療法や、シタラビン（キロサイド）＋アクラルビシン（アクラシノン）＋G-CSF併用療法（CAG療法）、あるいはベネトクラクス（ベネクレクスタ）とアザシチジン（ビダーザ）を併用した化学療法を施行する場合もあります。さらに、年齢やリスクに応じて同種造血幹細胞移植を考慮します。

慢性骨髄性白血病

慢性期の患者さんにはチロシンキナーゼ阻害薬を用いた治療を行います。第一世代のイマチニブ（グリベック）、第二世代のダサチニブ（スプリセル）、ニロチニブ（タシグナ）、ボスチニブ（ボシュリフ）、あるいはABLミリストイルポケット結合型阻害剤アシミニブ（セムブリックス）、再発時には第三世代のポナチニブ（アイクルシグ）のなかから、リスク、治療反応性、副作用に応じて薬剤を選択します。深い分子生物学的寛解が長期に維持された場合には、治療中止（TFR）も検討します。

移行期、急性転化の患者さんには、化学療法後に同種造血幹細胞移植を考慮します。高齢などの理由で移植が困難な患者さんには、安全性をより重視した治療の選択を検討します。

非ホジキンリンパ腫

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫には、ポラツズマブ・ベドチン（ポライビー）＋リツキシマブ併用CHP（シクロホスファミド+アドリアシン+プレドニゾロン）療法を行います。再発時には、ポラツズマブ・ベドチン＋リツキシマブ＋ベンダムスチン（トリアキシン）併用療法、リツキシマブ併用ICE療法、リツキシマブ併用CHASE療法などの救援療法を検討します。化学療法が奏功した65～70歳以下の患者さんには、自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を検討します。また、CAR-T療法という細胞免疫療法を大学病院などに依頼することもあります。二重特異性抗体であるエプコリタマブ（エプキンリ）は、2レジメン以上の前治療歴があり、かつCAR-T療法の適応にならない患者さんに使用されます。

　濾胞性リンパ腫にはオビヌツズマブ（ガザイバ）＋ベンダムスチン（トリアキシン）療法やリツキシマブもしくはオビヌツズマブ（ガザイバ）併用CHOP療法4～６コースののちに、2年間の維持療法を行います。濾胞性リンパ腫は再発を繰り返すことが多いですが、再発例にもリツキシマブ＋レナリドミド併用療法、EZH阻害剤タゼメトスタット（タズベリク）、二重特異性抗体モスネツズマブ（ルンスミオ）、あるいはCAR-T療法などさまざまな治療の有用性が報告されています。

CD5陽性B細胞リンパ腫や精巣原発、乳腺原発など中枢神経への再発のリスクが高いとされている病型に関しては髄液中への予防的な抗がん剤の投与やメソトレキサート（MTX）大量療法を組み込んだ治療法を検討しています。

T細胞リンパ腫にはCHOP療法後に、若年者には自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を検討します。再発時には、ロミデプシン（イストダックス）、プララトレキサート（ジフォルタ）、フォロデシン（ムンデシン）、モガムリズマブ（ポテリジオ）、ブレンツキシマブ・ベドチン（アドセトリス）、ツシジノスタット（ハイヤスタ）などのさまざまな新規薬剤の使用が検討されます。さらに難治の患者さんには同種造血幹細胞移植も考慮します。

ホジキンリンパ腫

進行期ホジキンリンパ腫に対しては、ABVD療法あるいはブレンツキシマブ・ベドチン（アドセトリス）＋AVD療法にて治療します。再発・難治の患者さんには抗PD-1抗体（ニボルマブ（オブジーボ）、ペムブロリズマブ（キトルーダ））の投与や、造血幹細胞移植を検討します。

多発性骨髄腫

65〜70歳未満の全身状態がよい患者さんには、新規薬剤であるプロテアソーム阻害剤ボルテゾミブ（ベルケイド）、免疫調整薬レナリドミド（レブラミド）とデカドロンの3剤併用VRD療法や、さらにモノクローナル抗体ダラツムマブ（ダラキューロ）あるいはイサツキシマブ（サークリサ）を追加した4剤併用DaraVRD療法あるいはIsaVRD療法にて寛解導入を行います。その後、自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行い、さらに地固め療法および維持療法を施行し、できるだけ長期の寛解維持を目指します。70歳以上の患者さんには、合併症や全身状態を考慮し、DaraVRD療法あるいはIsaVRD療法、ダラツムマブ（ダラキューロ）＋レナリドミド（レブラミド）+デカドロン（DRd）療法、ボルテゾミブ（ベルケイド）+デカドロン（Bd）療法、減量したVRD療法またはレナリドミド（レブラミド）+デカドロン（Rd）療法などの治療を開始し、維持療法を行います。また治療抵抗例にはカルフィルゾミブ（カイプロリス）＋デカドロン（Kd）療法、カルフィルゾミブ（カイプロリス）＋レナリドミド＋デカドロン（KRd）療法、ポマリドマイド（ポマリスト）＋デカドロン（Pom-DEX）療法またはタラツムマブ（ダラキューロ）、イサツキシマブ（サークリサ）やエロツズマブ（エムプリシティ）などの抗体医薬併用療法などで救援治療を行います。さらに、CAR-T療法や二重特異性抗体であるエルタナタマブ（エルレフィオ）、テクリスタマブ（テクベイリ）、トアルクエタマブ（タービー）の使用を検討します。

再生不良性貧血

重症に分類される患者さんで、40歳未満の方には同種造血幹細胞移植を、それ以上の年齢の患者には免疫抑制剤（シクロスポリン）+抗胸腺細胞免疫グロブリン（ATG：アトガム）+トロンボポエチン受容体作動薬による治療を第一選択の治療として行います。軽症に分類される患者さんや高齢の患者さんには、免疫抑制剤（必要によってトロンボポエチン受容体作動薬を併用）で治療します。なお、微小発作性夜間血色素尿症（PNH）血球の測定、トロンボポエチン濃度測定、HLA検査などの精密検査を行い、効果発現の予測を行います。

ITP（免疫性血小板減少性紫斑病）

ステロイド剤（プレドニゾロン）、ピロリ菌の除菌などにて治療を開始します。効果が不十分な場合には、リツキシマブ（リツキサン）やトロンボポエチン受容体作動薬（レボレード、ロミプレート、ドプテレット）、脾臓チロシンキナーゼ阻害薬ホスタマチニブ（タバリス））や抗FcRn抗体フラグメント製剤エフガルチギモド（ウィフガード）などの新規薬剤の使用を考慮します。

血液内科の最近の話題

1. 造血器腫瘍遺伝子パネル検査「ヘムサイト」：造血器腫瘍ではさまざまな遺伝子異常が知られています。造血器腫瘍の遺伝子異常を知ることは、正確な診断、治療法の選択、また予後予測（病気や治療の経過の見通し）や、治療に対する反応性の予測に非常に重要です。2025年3月に新たに保険収載された造血器腫瘍遺伝子パネル検査「ヘムサイト」では、数百種類の遺伝子を同時に調べることが可能となりました。がんゲノム医療連携病院の当院では、がんゲノム医療中核拠点病院である京都大学医学部付属病院との連携のもと、検査の適応のある患者さんに対してヘムサイト検査を施行しています。

2. 移植適応の拡大：強度減弱前処置を用いた移植（RIST: いわゆるミニ移植）の導入により、おおよそ70歳までの高齢患者さんにも同種造血幹細胞移植が可能になっています。適切な時期に適切なドナーから同種造血幹細胞移植を実施することで、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病の治療成績は確実に向上しています。当科でも、血縁骨髄・末梢血、非血縁骨髄・末梢血、さい帯血すべてのドナーソースからの移植が可能な体制を整え、急性白血病の治療成績向上を目指しています。またHLAが不一致（半合致）のドナーさんからの移植（ハプロ移植）も、免疫抑制の工夫（Post-CY法）により可能になりました。前述のように、当科も初期から臨床試験に参加して積極的に取り組んできましたが、現在では一般的な移植の方法として受け入れられています。

3. 急性骨髄性白血病に対する新規薬剤の導入：近年急性白血病に対して薬剤が次々と導入されました。予後不良とされてきたFLT3遺伝子変異を有する急性骨髄性白血病に対してFLT3阻害薬であるギルテリチニブ（ゾスパタ）やキザルチニブ（ヴァンフリタ）が使用可能となりました。強力な化学療法の適応とならない高齢の急性骨髄性白血病患者さんに対しては、脱メチル化剤アザシチジン（ビダーザ）とBCL2阻害薬ベネトクラックス（ベネクレクスタ）の併用療法が推奨されています。また、IDH1変異を要する急性骨髄性白血病には、アザシチジンとIDH1阻害剤イボシデニブ（ディブソボ）の併用療法がおこなわれます。このように治療選択に、遺伝子異常の評価は非常に重要となってきています。

4. 急性リンパ性白血病に対する新規薬剤の導入：急性リンパ性白血病に対しては、イノツズマブ・オゾガマイシン（べスポンサ）や二重特異性T細胞誘導（BiTE）抗体ブリナツモマブ‘（ビーリンサイト）などの新規薬剤が導入されました。ブリナツモマブは28日間の持続点滴治療であるため、従来は長期入院が必要でしたが、携帯型輸液ポンプの導入で在宅治療が可能になりました。当科でも導入し、患者さんの療養生活の質（QOL: quality of life）向上に努めています。

5. 悪性リンパ腫・多発性骨髄腫に対する二重特異性抗体薬、CAR-T療法の進歩：造血器腫瘍の中でも、とくに分子標的薬、モノクローナル抗体薬をはじめとした新規薬剤の進歩が特に目覚ましいところでした。さらに近年では、二重特異性抗体薬やCAR-T療法といった細胞免疫療法が導入されています。当科でも再発難治の患者さんに対して、二重特異性抗体薬での治療を検討する場面が増えてきました。

6. 慢性骨髄性白血病におけるTreatment free remission（無治療寛解維持）：かつては、慢性骨髄性白血病は造血幹細胞移植を実施しない限り治癒は望めないと考えられていました。しかし現在では、慢性期であればチロシンキナーゼ阻害薬を継続して内服することで、病気を長期間コントロールできるようになっています。そのため、この病気が直接生命に影響することがまれになってきています。さらに、一定の割合の患者さんでは、深い分子生物学的寛解が得られることがわかってきました。そのような患者さんのうち約半数では、治療を中断しても再発しないTreatment free remission (TFR: 無治療寛解維持)が得られることがわかってきました。当科でも、条件を満たす患者さんには治療の中断を試みています。 

1. 骨髄異形成症候群に対するメチル化阻害薬：骨髄異形成症候群にたいしては、脱メチル化薬アザシチジン（ビダーザ）により、生存期間の延長が得られています。現在、骨髄異形成症候群にもアザシチジンとベネトクラクス併用療法が有効か否か国内外で臨床試験が進行中です。

1. 造血幹細胞移植について詳しいことがお知りになりたい方は、日本造血・免疫細胞療法移植学会のホームページが参考になります。

スタッフ紹介

外来診療担当医表

診療実績

過去7年間の主要疾患の新規症例数と造血幹細胞移植件数

年度	2018年	2019年	2020年	2021年	2022年	2023年	2024年
急性骨髄性白血病	13	18	19	14	15	24	21
急性リンパ性白血病	6	3	2	4	2	2	4
慢性骨髄性白血病	4	5	4	4	2	3	1
慢性リンパ性白血病	3	1	0	1	0	1	2
慢性骨髄増殖性疾患	4	8	12	6	8	7	6
ホジキンリンパ腫	3	5	5	1	2	5	4
非ホジキンリンパ腫	58	66	52	65	67	65	52
骨髄異形成症候群	13	30	28	18	23	20	29
形質細胞腫瘍	15	16	11	13	25	23	19
自家造血幹細胞移植	5	3	3	4	7	3	6
同種造血幹細胞移植	14	10	12	8	9	7	14

医療関係者の方へ

迅速な患者受け入れ

血液疾患は急激に発症し、さらに病状が急速に変化することがしばしば見受けられます。そこでご紹介いただく患者さんをいつでも受け入れさせていただけるように体制を整備しています。夜間や休日でも救命救急センターで対応（オンコール制）させていただきます。

垣根の低い血液内科を目指して

血液疾患は発症頻度も低く、血液内科医以外の先生方にはとかく馴染みが薄く関わりにくいものと推察します。そこで些細なことでも結構ですのでいつでもご相談いただければと考えています。

造血幹細胞移植について

造血幹細胞移植について詳しいことがお知りになりたい先生方は、日本造血・免疫細胞療法移植学会のホームページが参考になります。